客戶資料 (ID #9941)
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生理性別
如何得知本公司
是否有以下禁忌症?請主動告知並由治療師評估是否適合接受物理治療

注意事項

1. 上半身治療請穿著短袖或背心;下半身治療請穿著短褲或寬鬆褲子
2. 為響應環保,建議自行攜帶毛巾及可覆蓋全身之浴巾

@ 請閱讀並勾選下方同意聲明

【個人資料蒐集告知聲明】

為落實個人資料之保護,茲依據個人料保護法(以下稱個資法)第8條規定個之下列事項:

1. 依個人資料保護法等相關法令規定,在主管機關所核准之特定目的範圍內蒐集您與他人的資料;針對上該個人資料,主辦/協辦單位可於後續辦理之活動範圍及期間處理或利用。

2. 主辦/協辦單位蒐集的個人資料,原則上僅會以電子檔或紙本形式供本公司、委外廠商或大會具有合作、委任等關係之第三人處理及利用。

3. 您可自由選擇是否提供個人資料,惟若拒絕提供相關個人資料,主辦/協辦單位將無法進行如上開蒐集目的之作業,致無法提供您各項服務。

治療說明及風險告知

1. 本所物理治療係經合格治療師專業評估後進行,包含徒手治療、儀器電療、熱敷、運動訓練等方式。依個別情況安排最適治療計畫。

2. 治療過程中可能出現暫時性反應,如痠痛、紅腫、疲勞等,均屬常見現象,若有明顯不適,應立即告知治療師。

3. 醫療具不確定性,療效因人而異,治療過程中仍需持續評估與調整。

本人聲明與同意

本人已詳閱並了解上述內容,並保證所填資料屬實,若隱瞞或提供錯誤資訊,導致後續治療風險,由本人自行負責。

本人同意接受本所安排之物理治療,並願遵從專業指示進行療程。

@ 診斷證明書、照會單或醫囑之注意事項:
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