客戶資料 (ID #9941)Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.姓名 *生理性別 *男性女性身分證字號: *LINE ID: *電子郵件: *電話 *出生日期 *地址: *如何得知本公司 *Google地圖/搜尋FacebookInstagramThreads路過親友推薦員工推薦其他其他方式: *親友姓名: *員工姓名 : *是否有以下禁忌症?請主動告知並由治療師評估是否適合接受物理治療 *無開放性傷口或未癒合之燒傷有皮膚疾病或發疹之局部血友病急性發炎組織:蜂窩性組織炎、滑囊炎、淋巴管炎、急性神經炎、肌炎、敗血性關節炎、皮膚炎欲按摩區域有癌症或結核病關節、骨骼或肌肉嚴重疼痛或腫脹靜脈血栓炎(急性下肢疼痛)明顯靜脈曲張全身性水腫惡性糖尿病患者近期心臟病發作、高血壓而未治療自覺身體不適者注意事項 1. 上半身治療請穿著短袖或背心;下半身治療請穿著短褲或寬鬆褲子 2. 為響應環保,建議自行攜帶毛巾及可覆蓋全身之浴巾 姓名 如何得知本公司 @ @ 請閱讀並勾選下方同意聲明 *我已閱讀並同意【個人資料告知聲明】【個人資料蒐集告知聲明】 為落實個人資料之保護,茲依據個人料保護法(以下稱個資法)第8條規定個之下列事項: 1. 依個人資料保護法等相關法令規定,在主管機關所核准之特定目的範圍內蒐集您與他人的資料;針對上該個人資料,主辦/協辦單位可於後續辦理之活動範圍及期間處理或利用。 2. 主辦/協辦單位蒐集的個人資料,原則上僅會以電子檔或紙本形式供本公司、委外廠商或大會具有合作、委任等關係之第三人處理及利用。 3. 您可自由選擇是否提供個人資料,惟若拒絕提供相關個人資料,主辦/協辦單位將無法進行如上開蒐集目的之作業,致無法提供您各項服務。 治療說明及風險告知 1. 本所物理治療係經合格治療師專業評估後進行,包含徒手治療、儀器電療、熱敷、運動訓練等方式。依個別情況安排最適治療計畫。 2. 治療過程中可能出現暫時性反應,如痠痛、紅腫、疲勞等,均屬常見現象,若有明顯不適,應立即告知治療師。 3. 醫療具不確定性,療效因人而異,治療過程中仍需持續評估與調整。 本人聲明與同意 本人已詳閱並了解上述內容,並保證所填資料屬實,若隱瞞或提供錯誤資訊,導致後續治療風險,由本人自行負責。 本人同意接受本所安排之物理治療,並願遵從專業指示進行療程。 @ 診斷證明書、照會單或醫囑之注意事項: *本人接受非以疾病治療為目的物理治療服務,無須提供醫師開具的診斷證明書'照會單或醫囑本人經由_________醫院/診所醫師看診,已/下次看診時,繳交診斷證明書或照會單。送出